Нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе

Проблема инсульта неразрывно связана с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают первое место в мире среди всех причин смертности (55,6%). От сердечно-сосудистых заболеваний в России ежегодно умирает более 1 миллиона человек, причем эта цифра постоянно увеличивается.

Значительное место занимают инсульты, которыми ежегодно в России заболевает до 450 000 человек (до 3 человек на 1000 населения в год). Смертность от инсульта составляет 37% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (1 случай на 1000 населения в год). Смертность в остром периоде составляет 35% и увеличивается на 12% к концу года. Смерть и инвалидизация составляют до 85% исхода инсульта, причем 40% инвалидов не могут обходиться без посторонней помощи.

Основные причины инсульта – артериальная гипертензия, сердечная патология, поражения магистральных артерий головы и шеи, нарушения жирового обмена. Поражения внечерепных артерий (сонные и позвоночные) занимают не менее 65% в структуре ишемического инсульта, причем на долю вертебро-базиллярного бассейна (позвоночные артерии) приходится до 10-12%.

Вертебробазилярная недостаточность – что это?

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (1970 год), вертебробазилярная недостаточность (ВБН) – это «обратимое нарушение функции мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями».

Обе позвоночные артерии и основная артерия образуют вертебробазилярную систему (ВБС), имеющую ряд особенностей. Она кровоснабжает различные и разнородные в функциональном отношении образования: задние отделы больших полушарий мозга (центральное звено зрительного анализатора), ствол мозга (дыхательный и сердечно-сосудистый центры), верхние отделы спинного мозга, а также другие жизненно важные структуры.

В норме позвоночные артерии отходят от верхней полуокружности подключичной артерии под прямым углом и на уровне шестого шейного позвонка входят в костный канал, образованный отверстиями поперечных отростков шейных позвонков. Внечерепной отдел позвоночных артерий разделяют на три сегмента: первый – от устья до входа в костный канал, второй – в костном канале, третий – от места выхода из костного канала до входа в череп.

Хирургической коррекции доступен первый отдел позвоночной артерии, который и представляет «зону интереса» сосудистых хирургов.

Следует отметить, что первый сегмент позвоночной артерии отличается большой вариабельностью. Это касается места и уровня отхождения позвоночной артерии от подключичной, а также уровнем вхождения ее в позвоночный канал.

В литературе описано множество аномалий и вариантов развития позвоночной артерии (срединное и боковое смещение устья, недоразвитие артерии, отхождение от задней поверхности подключичной артерии, вхождение в позвоночный канал на 1-2 позвонка выше обычного и т.д.)

Аномалии отхождения позвоночных артерий (за счет образовании резкого перегиба устья артерии), а также их деформации (перегибы, петлеобразование) вызывают нарушения гемодинамики в результате образования турбулентного потока, уменьшения и даже полного прекращения кровотока в дистальной части артерии, что в свою очередь приводит к нарушению мозгового кровообращения. В течение длительного времени они могут оставаться компенсированными за счет хорошего коллатерального кровообращения (в основном артериальной системы основания мозга – Виллизиева круга).

В течение жизни присоединяются гипертоническое и атеросклеротическое поражения сосудов ВБС с развитием стенозирующих и окклюзирующих поражений, требующих мобилизации коллатерального кровообращения, выявляя его несостоятельность. Люди с уже существующими вариантами развития позвоночных артерий при прочих равных условиях оказываются более предрасположенными к нарушениям мозгового кровообращения.

Другими словами, аномалии позвоночных артерий следует отнести к несомненным факторам риска для развития ишемического инсульта в ВБС.

Клиническая картина ВБН — это целая палитра симптомов, описанных различными авторами

Общемозговые нарушения – головная боль, снижение памяти.

Кохлеовестибулярные — головокружение, звон в ушах.

Стволовые – дропп-атаки (падения), парезы черепно-мозговых нервов.

Бульбарные – дизартрия (нарушения речи), дисфагия (нарушения глотания).

Мозжечковые – нарушение походки, координации движений.

Корковые – нарушения зрения (слепота, фотопсии, фототени).

Гипоталямо-стволовые – нарушение сна, терморегуляции.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения в ВБС встречаются в 3 раза чаще, чем в бассейне сонных артерий, являясь предвестниками ишемического инсульта почти в 50% случаев.

Наиболее часто предвестниками внезапной смерти являются синкопальные состояния (кратковременная потеря сознания). При окклюзии (закупорке) позвоночных артерий внезапная смерть встречается в 7% случаев, синкопальные состояния — в 42%.

Таким образом, нарушения гемодинамики по позвоночным артериям манифестируются различными симптомами, характерными для поражения той или иной структуры головного мозга, кровоснабжаемой преимущественно из вертебробазиллярного бассейна.

Инструментальные методы диагностики

В последнее время наиболее доступными и безопасными стали ультразвуковые методы исследования сосудистой системы мозга. Ультразвуковая допплерография позволяет получать данные о проходимости позвоночных артерий, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы дополнительного кровообращения и определить способ защиты головного мозга на момент пережатия артерии во время оперативного вмешательства. Дуплексное сканирование демонстрирует состояние стенки артерий, характер и структуру стенозирующих образований. Транскраниальная допплерография с фармакологическими пробами имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва, той информации которая необходима хирургу при определении показаний к оперативному лечению. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ),- детекция сигналов в артериях — дает представление об интенсивности микроэмболического потока в них, кардиогенном или сосудистом эмбологенном потенциале. Исключительно ценными представляются данные о состоянии магистральных артерий головы, получаемые при МРТ в режиме ангиографии. Когда решается вопрос о проведении хирургического вмешательства на позвоночных артериях, определяющее значение приобретает контрастная ангиография. Косвенные данные о вертеброгенном влиянии на позвоночные артерии могут быть получены также при обычной рентгенографии, выполненной с функциональными пробами. Особое место занимает отоневрологическое исследование и МРТ характеризующее состояние стволовых структур мозга при отборе пациентов для ангиографии и возможного оперативного лечения. Последовательность применения перечисленных инструментальных методов исследования определяется особенностью определения клинического диагноза.

Хирургические методы коррекции нарушений кровотока в ВБС показали свою высокую эффективность. Опираясь на достаточный опыт и традиции, накопленные в лечении пациентов с ишемической болезнью головного мозга, современную материально-техническую базу коллектив сосудистой службы начал в 2007 году лечение этой сложной категории пациентов. Успешно выполнены первые операции при поражении 1–го сегмента позвоночной артерии (атеросклеротический стеноз и угловая деформация). Пациенты отметили полное прекращение головных болей и обмороков.

Врачи отделения очень рассчитывают на конструктивное сотрудничество с коллегами всех заинтересованных смежных специальностей (отоларингологов, неврологов, кардиологов, офтальмологов) в лечении данной категории пациентов и их послеоперационной реабилитации.

к.м.н. С.А.Грачев,

врач сердечно-сосудистый хирург

высшей категории

Коронаровентрикулография

Коронаровентрикулография – исследование сосудов сердца и состояния его левого желудочка, проводящееся под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной.

Коронарография — наиболее точный метод диагностики, позволяющий установить особенности анатомии сосудов сердца, локализацию и степень их сужения, если они имеются. Это имеет важное значение для выбора метода хирургического лечения (баллонной ангиопластики или коронарного шунтирования). В неясных случаях проведение коронарографии назначается для точного установления диагноза.

Исследование обычно проводится через бедренную или плечевую артерию под местной анестезией. Пункционным методом в аорту последовательно вводятся специальные катетеры, которые устанавливаются в устье артерий либо в различных отделах сердца. Через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество, заполняющее просвет артерии или полость левого желудочка и позволяющее увидеть их с помощью специальной кинокамеры. Как правило, контраст вводится несколько раз для визуализации артерии в различных проекциях. Во время исследования регистрируется показание электрокардиограмм и давление в аорте и в полостях сердца.

Коронарография является относительно безопасным методом, с накоплением опыта ее проведения риск серьезных осложнений небольшой. У 1,6% пациентов могут возникнуть осложнения со стороны пункции (кровотечение, тромбоз), что в ряде случаев может потребовать хирургического лечения или переливания крови и ее заменителей.

Имплантируемые устройства в лечении нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности

Россия находится на 2 месте в мире по уровню сердечнососудистой заболеваемости, и каждый год население страны убывает на 800 тысяч человек. По данным министерства здравоохранения и социального развития РФ в нашей стране наблюдается ежегодное увеличение числа пациентов с впервые установленным диагнозом сердечнососудистых заболеваний. Этот показатель у взрослых в 2003 году составил 2381,1 случаев на 100.000 населения. Болезни системы кровообращения явились причиной смерти у 56,7% из общего числа умерших в 2003 году. Наиболее частой из них была ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 47,7%, и обусловленные ею инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть составляет около трети от всего уровня сердечнососудистой смертности. Медикаментозная терапия, к сожалению, не всегда оправдывает надежды в этой сложной группе пациентов.

Значительное место во всем объеме кардиологической помощи занимает лечение нарушений сердечного ритма, в том числе с использованием хирургических методов установки электрокардиостимуляторов и кардиовертеровдефибрилляторов.

Имплантируемые кардиовертерыдефибрилляторы

Хорошо известно, что даже незначительное перераспределение зарядов в клетках сердечной мышцы может привести к нарушению ритма. Сегодня уже нет сомнений, что имплантируемые дефибрилляторы могут успешно это устранить.

Комбинация программируемой стимуляции, кардиоверсии различной энергии, дефибрилляции и кардиостимуляции – вот арсенал лечебных возможностей современных дефибрилляторов. Тесное сотрудничество ученыхклиницистов и инженеров привело к бурному развитию этих технологий. В настоящее время автоматический имплантируемый кардиовертердефибриллятор (ИКД) представляет собой прибор, имеющий возможность устранять нарушения ритма, воздействуя разрядами высокой и низкой энергии, одно, двух и трехкамерной электростимуляцией.

Имплантируемый кардиовертердефибриллятор – это аппарат объемом менее 80 см3, электрод которого вводится через вену. Срок службы батарей от 2 до 10 лет, в наибольшей степени зависит от частоты высокоэнергетических разрядов. Чрезсосудистые электроды имеют сложную конструкцию, позволяющую комбинировать функции поискаопределения, стимуляции и нормализации ритма. Закрепление электродов в сердце осуществляется либо пассивно, либо активно с использованием фиксирующих элементов.

К сожалению, высокая стоимость этих имплантируемых устройств существенно ограничивает возможности их широкого применения в нашей стране, но в последнее время наметилась тенденция к ее снижению, и сегодня имплантируемый кардиовертердефибриллятор начального уровня стоит в пределах 10 тыс. долларов.

Традиционно показаниями к использованию имплантируемого кардиовертерадефибриллятора являются нарушения ритма, которые хотя бы однократно являлись причиной остановки кровообращения или не корректируются медикаментозной терапией.

В настоящее время продолжаются исследования эффективности кардиовертеровдефибрилляторов, их техническое совершенствование, что ведет к расширению спектра данной техники.

Ресинхронизация работы сердца

в лечении сердечной недостаточности

Ресинхронизация работы сердца – это электрофизиологический метод, который является еще одним направлением в лечении хронической сердечной недостаточности, основанном на улучшении насосной функции сердца.

Врачи обратили внимание на то, что у многих больных с увеличенным сердцем и сердечной недостаточностью происходят нарушения внутрисердечной проводимости.Изза этого деятельность разных отделов сердца оказалась разбалансированной, не синхронной. Например, предсердия заполнялись кровью, когда желудочки еще не получали электрического импульса, и клапаны между предсердиями и желудочками сердца не открывались. Происходила перегрузка предсердий, они увеличивались в размерах, начинался обратный кровоток.

Для коррекции этих нарушений стали использовать метод электростимуляции.

Индивидуально для каждого пациента подбиралось время между импульсом, подаваемым предсердиям, а затем желудочкам. Однако этот метод не устранял разнобой в работе двух желудочков.

Поэтому была предпринята попытка использовать стимуляцию предсердий и одновременно обоих желудочков. Полученные результаты полностью подтвердиликлиническую эффективность метода. Применение ресинхронизации позволило существенно улучшить качество жизни больных, повысить выносливость к физической нагрузке, улучшить показатели функциональных исследований и, что самое важное, выживаемость пациентов.

Таким образом, у больных с сердечной недостаточностью тяжелой степени с нарушением внутрижелудочкового проведения ресинхронизационная терапия безопасна и хорошо переносима, улучшает сердечную структуру и функцию, облегчает течение сердечной недостаточности.

Таким образом, современные имплантируемые устройства занимают весьма важное место в лечении нарушений ритма сердца. Сегодня невозможно представить эффективное лечение и профилактику внезапной смерти без использования кардиовертеровдефибрилляторов. Технологическое совершенствование позволяет клиницисту все шире использовать эти возможности. Выбор оптимального метода электротерапии должен производиться только в специализированных центрах, в которых пациенты с имплантированными устройствами должны наблюдаться.

Заведующий отделением кардиохирургии,

врач высшей категории

Гридин А. Н

От диагностики до хирургического лечения ишемической болезни сердца

Заболевания сердечнососудистой системы, такие как атеросклероз, ишемическая болезнь (ИБС) и инфаркт миокарда, в настоящее время стали серьезной угрозой для жизни человека в России и высокоразвитых странах.

В последние десятилетия в Ярославской области, как и по стране в целом, отмечается рост этих заболеваний, что придает им характер эпидемии. Каждый год количество лиц, страдающих ИБС, увеличивается на 7 тысяч человек, а число больных, ежегодно заболевающих острым инфарктом миокарда, увеличилось в сравнении с 1974 г. в 4 раза и составляет сегодня около трех тысяч. Каждый пятый, доставленный в стационар с острым инфарктом миокарда, умирает на больничной койке.

В структуре причин общей смертности населения области смертность от болезней системы кровообращения составляет 57,9%.

Одним из самых распространенных факторов риска развития заболеваний системы кровообращения и их осложнений является артериальная гипертензия. Наличие уже одного этого фактора риска увеличивает в 3,5 раза смертность мужчин в возрасте от 50 до 69 лет. Все это подтверждает особую актуальность проблемы, позволяет перевести сердечнососудистые заболевания в разряд социально значимых.

С целью оказания лечебнопрофилактической помощи больным с патологией сердечнососудистой системы на базе Ярославской областной клинической больницы в 1985 г. был создан амбулаторный лечебнодиагностический кардиологический центр. Возглавил центр и руководит им до настоящего времи С. Я. Ерегин. Сегодня в центре работает 8 врачей, из них 7 врачей имеют высшую квалификационную категорию и 1 первую.

В структуре центра имеется лаборатория функциональной диагностики и плановый амбулаторный прием кардиолога для жителей г. Ярославля и Ярославской области.

В задачи кардиологического приема входит:

— диагностика сердечнососудистых заболеваний с использованием современной диагностической и лабораторной техники;

— подбор медикаментозной терапии при сердечнососудистых заболеваниях;

— медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена;

— отбор больных на госпитализацию в кардиологическое отделение ЯОКБ;

— отбор больных на хирургическое лечение болезней сердца (реваскуляризация миокарда, протезирование клапанов, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца, имплантация электрокардиостимулятора).

Благодаря поддержке Администрации области, Департамента здравоохранения и администрации больницы кардиологическая служба ЯОКБ по оснащенности и объему выполняемых исследований сегодня является самой мощной в области. Диагностические возможности кардиологического центра на амбулаторном этапе включают проведение ВЭМтестов, холтеровского мониторирования ЭКГ на современных компьютерных системах, суточное мониторирование артериального давления, неинвазивных электрофизиологических исследований. Это позволяет на амбулаторном этапе вовремя поставить диагноз и подобрать адекватную терапию.Работа проводится в тесном контакте со стационарным кардиологическим отделением, куда пациенты госпитализируются в случае необходимости. Большую помощь кардиологической службе в больницы оказывают практически все ее подразделения, и в первую очередь служба функциональной диагностики, кабинет ангиографии и клиническая лаборатория.

Большинство людей с заболеваниями сердечнососудистой системы нуждаются лишь в поддерживающей медикаментозной терапии, которая должна быть грамотно подобрана специалистом. Однако есть большая категория больных ишемической болезнью сердца, которая требует хирургического вмешательства, порой неотложного. Отобрать этих пациентов и решить вопрос о необходимости их хирургического лечения помогают кардиологи кардиологического центра ЯОКБ. Сейчас диагностические возможности значительно увеличились благодаря внедрению в больнице коронароангиографии.

В настоящее время в Ярославской области зарегистрировано более 77 тысяч человек, страдающих ишемической болезнью сердца. По предварительным данным не менее 300 из них на сегодня страдают тяжелой стенокардией и нуждаются в хирургической коррекции. Безусловно, таких пациентов гораздо больше, и эта цифра может быть ежегодной.

Малоинвазивные операции по установке стентов в коронарные артерии уже проводятся в ЯОКБ. Внедрение операций коронарного шунтирования и широкое использование стентирования коронарных артерий, в том числе и при остром коронарном синдроме, позволит снизить смертность, улучшить качество жизни наших пациентов и многих из них вернуть к полноценному труду.

Заведующий кардиологическим центром ЯОКБ,

кандидат медицинских наук,

заслуженный врач России,

главный кардиолог

Ярославской области

и г. Ярославля

Ерегин С. Я.

Поступили два новых современных наркозно-дыхательных аппарата

В отделение анестезиологии и реанимации Ярославской областной больницы поступили два новых современных наркозно-дыхательных аппарата второго поколения. Они оснащены дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура. Все это позволяет специалистам использовать в работе современные ингаляционные анестетики.

Подравляем с Днем медицинского работника!

За добросовестный труд, высокий профессионализм, большой вклад в организацию и оказанию медицинской помощи населению области администрацией ЯОКБ награждены лучшие работники:

лучшее отделение — приемное отделение ; лучший заведующий — Гулидова Е.Г., заведующий, врач-офтальмолог 2-го офтальмологического отделения; лучшие врачи — Чепиль К.Ю, Цыбин Н.В., Истомин А.В.; лучшая старшая медицинская сестра — Плюсина Е.Б.; лучшие медицинские сестры: Федоткина В.А., Бакаева О.В., Мурашова С.А.

Министерством здравоохранения отмечены наши лучшие сотрудники: Виноградова Ольга Юрьевна — старшая медицинская сестра кардиологического отделения № 2, Плешкова Надежда Алексеевна — заведующая ревматологическим отделением, Червяков Юрий Валентинович — врач ангиохирургического отделения, Ханна Татьяна Александровна — врач кардиологического отделения № 2, Зимина Зинаида Сергеевна — врач нейрохирургического отделения №1; Согина Елена Александровна — старшая медицинская сестра урологического отделения.

Конференция «Международному дню медицинской сестры»

Прошла торжественная конференция посвященная «Международному дню медицинской сестры» . С поздравительным словом выступили: Корнилов Александр Александрович — главный врач ГБУЗ ЯО «ОКБ»; Шишкова Марина Михайловна — главная медицинская сестра ГБУЗ ЯО «ОКБ»; Жарова Екатерина Евгеньевна— начальник отдела кадров ГБУЗ ЯО«ОКБ»; Коробец Галина Николаевна — председатель профкома ГБУЗ ЯО«ОКБ».

На торжественной конференции были объявлены благодарности и вручены почетные грамоты. С огромным удовольствием поздравили представителей сестринских династий, призеров конкурса «Лучшая медицинская сестра перевязочного кабинета 2018 г.», участников конкурса.

Международный день донора

Ежегодно 20 апреля отмечается Международный день донора. Национальный день донора в России отмечают с 2007 года . Дата праздника посвящена первому в мире переливанию крови. 20 апреля 1832 года петербургский акушер Андрей Мартынович Вольф впервые успешно провел переливание крови роженице и спас ей жизнь. Событие стало началом развития донорства крови в России. Донорская кровь нужна многим тысячам больных каждый день. К сожалению, большинство людей вспоминает о донорстве только тогда, когда заболевает близкий человек, или тогда, когда в стране происходит несчастье с большим количеством пострадавших – пожар, террористический акт, стихийное бедствие. Хотя потребность в донорской крови всегда велика.

Конференция «Новообразования средостения. От диагноза к лечению»

У нас прошла Межобластная научно-практическая конференция «Новообразования средостения. От диагноза к лечению». С привественным словом выступили:

Корнилов Александр Александрович — главный врач ГБУЗ ЯО «ОКБ»;
Староверов Илья Николаевич — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии ИПДО ФГБОУ ВО ЯГМУ;
Павлов Александр Владимирович — д.м.н., профессор, ректор ФГБОУ ВО ЯГМУ;
Новиков Юрий Васильевич — д.м.н., профессор, академик РАН, президент ФГБОУ ВО ЯГМУ;
Саитгареев Руслан Ринатович — директор департамента здравоохранения и фармации Ярославской области.

На конференции были рассмотрены следующие вопросы:

возможность лучевой диагностики новообразований средостения;
УЗИ-диагностики новообразований средостения;
cиндром верхней полой вены — тактика и возможности хирургического лечения;
лимфопролиферативные новообразования средостения. что и за чем делать;
злокачественные новообразования средостения;
доброкачественные новообразования средостения у детей и взрослых, а также в рамках работы конференции были выполнены две показательные операции у пациентов с новообразованием средостения различного генеза.

Завершен ремонт в гематологическом отделении

Глава региона Дмитрий Миронов посетил обновленное гематологическое отделение Областной клинической больницы Ремонт завершен. На обновление гематологического отделения Областной больницы ушло полгода и 35 миллионов рублей.

Всемирный день сна

В пятницу перед днем весеннего равноденствия, в рамках проекта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечается день сна. Впервые Всемирный день сна (World Sleep Day) был проведен 14 марта 2008 года и с тех пор проводится ежегодно. Научно доказано, правильный сон — один из действенных способов профилактики сердечно-сосудистых и других заболеваний.

Интервью Министра Вероники Скворцовой «Российской газете»

Министр здравоохранения России Вероника Скворцова в своем интервью «Российской газете» ответила на вопросы о доступности медицины, продолжительности жизни, телемедицине. Полностью читать интервью.

Поздравляем с международным женским днем!

Поздравляем наших любимых, дорогих женщин с международным женским днем! Желаем здоровья, счастья, радости, любви ! Для всех женщин ЯОКБ и посетителей прошел праздничный концерт.